BAB III
TINJAUAN KASUS
A.
Pengkajian
Hari/Tanggal :
27 Juni 2012
Ruang :
Melati
Jenis Pengkajian :
allowanamnesa
Tanggal Masuk Pasien :
27 Juni 2012
1. Identitas
Pasien
Nama :
an.skp
Umur :
7 bulan
Agama :
Islam
Alamat :
Kalimosodo ungran barat
Suku/Bangsa :
Jawa/Indonesia
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Dodi widiarto
Umur : 31 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kalimosodo Ungaran Barat
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Hubungan dengan klien : Ayah
Alasan datang kerumah sakit
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien (anaknya) mengalami
BAB dengan konsistensi cair 5x, sebelum dibawa kerumah sakit pasien sudah
pernah dibawa ke puskesmas dan diberikan terapi obat namun tidak sembuh dan
dibawa kerumah sakit
Riwayat Kesehatan
1.
Keluhan utama
Keluarga pasien mengtakan bahwa anaknya
mengalami BAB 5x dengan konsistensi cair
2.
Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan bahwa anaknya
masih mengalami BAB >5x konsistensi cair
3.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa anaknya
sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini
4.
Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa dari
keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti; hipertensi, DM,
jantung, dll
Pengkajian pola fungsional
1.
Piola bernafas
-
Pola nafas sebelum sakit
Suara nafas tidak terdengar adanya suara ronchi dan wheezing, frekuensi
24x/menit. Bernafas melalui hidung tidak menggunakan alat bantu pada saat
bernafas
-
Pola nafas saat sakit
Suara nafas terdengar tidak ada suara ronchi dan wheezing, frekuensi 26
x/menit. Bernafas melalui hidung tidak menggunakan alat bantu pada saat
bernafas
2.
Pola nutrisi dan metabolisme
-
Sebelum sakit
Pasien makan 3x sehari waktu makan pagi, siang, malam, satu piring
(baby), makanan yang dikonsumsi : asi, nasi tim, roti, susu formula 3-5 botol
per hari, buah-buahan yang dibelender
-
Selama sakit
Pasien makan 3x sehari nafsu makan berkurang, makanan yang dikonsumsi :
bubur lunak, promina, asi
3.
Pola eliminasi
Ø
Pola BAB sebelum sakit
-
Konsistensi :
cair + ampas
-
Bau :
Khas
-
Warna :
Kuning kecoklatan
-
Frekuensi :
1x per hari
-
Kelainan :
-
Ø
Pola BAB saat sakit
-
Konsistensi :
Cair
-
Bau :
Khas
-
Warna :
kuning kehijauan
-
Frekuensi :
> 5x per hari
-
Kelainan :
-
Ø
Pola BAK sebelum sakit
-
Warna :
kuning jernih
-
Bau :
khas
-
Jumlah :
300-400 cc
-
Frekuensi :
>5x per hari
-
Keluhan :
-
Ø
Pola BAK saat sakit
-
Warna :
kuning pekat
-
Bau :
khas
-
Jumlah :
500-700 cc
-
Frekuensi :
>8x perhari
-
Keluhan :
-
4.
Pola keseimbangan dan gerak
-
Sebelum sakit
Gerakan pasien aktif, normal, ekstremitas atas dan bawah normal, tidak
ada cacat bawaan
-
Selama sakit
Gerakan pasien tidak aktif, lemah, ekstremitas bawah (kaki) terpasang infus
5.
Pola istirahat dan tidur
-
Sebelum sakit
Pasien tidur malam hari 7 sd 8 jam per hari
Pasien tidur siang hari 1 sd 2 jam per hari
-
Saat sakit
Pasien tidur malam hari 5 sd 6 jam per hari
Pasien tidur siang hari 1 jam per hari
Selama sakit pasien tidur tidak nyenyak sering bangun-bangun dan rewel
6.
Pola pertahanan suhu dan temperatur
Pasien menggunakan selimut/baju panjang
saat malam hari
7.
Pola personal hygine
-
Sebelum sakit
Mandi : 2x
sehari
Keramas : 2x
sehari
-
Selama sakit
Mandi : 1x
sehari
Keramas : -
8.
Pola komunikasi
Pasien berkomunikasi dengan orang-orang
sekitar baik, jenis komunikasi yang digunakan non verbal seperti gerakan tangan
dan kaki, kedipan mata, dan dengan bahasa ocehan bayi.
9.
Kebutuhan spiritual
Keluarga pasien sering membacakan doa
sebelum tidur kepada pasien
10.
Kebutuhan berpakaian
-
Sebelum sakit
Pasien sering ganti pasien setiap kali mandi
-
Saat sakit
Pasien sering ganti-ganti pakaian saat habis mandi dan BAB
11.
Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Keluarga pasien menungguin pasien secara
bergilir untuk mengantisipasi setiap saat
12.
Kebutuhan rekreasi
Pasien sering melakukan rekreasi
Data objektif
Pemeriksaan fisik
1.
Keadaan umum
a.
Penampilan :
baik
b.
Kesadaran :
composmentis
2.
Tanda-tanda vital
a.
Tekanan Darah :
-
b.
Respirasi :
26x per menit
c.
Nadi :
125x per menit
d.
Suhu :
37,5 c
3.
Berat Badan :
8 kg
4.
Kepala
a.
Bentuk :
simestris
b.
Rambut :
pendek, lurus, hitam, penyebaran merata
c.
Mata :
reflek pupil baik,sklera putih,tidak ada sekret,penglihatan baik,konjungtifa agak pucat.
d.
Hidung
: Betuk simetris ,tidak
terdapat polip,tidak ada cairan yang keluar,warana ronga hidung normal,tidak
ada sekret.
e.
Telinga :
Terlihat simetris bentuk normal,sejajar kanan-kiri,tidak terdapat lensi dan
massa.
f.
Mulut :Gusi
terlihat merah,bibir normal,gigi belum tumbuh,tidak terdapat tonsil bengkak.
g.
Leher ;
Gerakan leher bagus,tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,dan kelenjar limfe
5.
Dada
*.Paru-paru
-inspeksi :
Kembang kempis dada simetris
-Auskultasi :
Tidk ada suara tambahan weesing dan ronchi.
-Palpasi :
Tidak ada nyeri tekanan tidak ada massa.
-Perkusi :sonor
*.Jantung
-Inspeksi :
Normal,simetris,tidak terdapat pembesaran jantung
-Auskultasi :Redup
-Palpasi :Tidak
terdapat nyeri jika di tekan
-perkusi :
SUara jantung timpani,tidak ada massa
*Abdomen
-Inspeksi :Bentuk
perut rata,tidak ada benjolan saat ispirasi dan - ekspirasi
-Auskultasi :
Terdengar bising usus
-Palpasi :
Tidak ada nyeri tekanan,dan tidak ada massa
-Perkusi :
Timpani
6.Genetalia.
Kebersihan
baik,tidak ada kelaina pada genetalia,dan tidak terdapat alat bantu BAK
7.Anus
Tidak
ada hemoroid,anus terlihat kemerahan
8.Ekstermitas
a.Superior
- gerak : Aktif
-Kelainan
bawaan : ( - )
-Cacat : ( - )
-Cacat : ( - )
Lumpuh : (- )
a.Inferior
- gerak : Aktif
-Kelainan
bawaan : ( - )
-Cacat : ( - )
-Cacat : ( - )
-Lumpuh : (- )
Secara
umum kuku normal,warana dasar kuku agak pucat.
No comments:
Post a Comment