MAKALAH ASKEB DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA ANC (ANTENATAL CARE)

PENDAHULUAN

1.Latar belakang

         Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal,yang mencatat status pasien pada saat lampau  maupun sekarang,dalam bentuk tulisan yang mengambarkan catatan kebidanan yang diberikan.Pada ummnya catatan pasien                                                                  berisi informasi yang mengidentifikasi masalah,diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien.Respon klien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan,dan dengan respon terhadap  pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut.

       Keberadaan  dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan membentuk komunikasi antara sesama bidan maupun ilmu lain mengenai rencana pengobatan.

2.Tujuan.

a.Tujuan umum :

Dokumentasi ini sebagai pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan Bidan terhadap tindakan apa yang telah dilakukan dalam pelayanan kebidanan.

b.Tujuan khusus :

1.Sebagai dokumentasi yang sah sebagai bukti asuhan yang telah diberikan.

2.sebagai sarana komunikasi dalam tim kesehatan yang memberi asuhan.

3.Sebagai sumber data penting untuk pendidikan dan penelitian.

4.Sebagai sumber data yang memberikan gambaran tentang kronologis kejadian kondisi yangterobservasi untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi respon pasien terhadap asuhan yang telah diberikan.

                                                          ii

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA ANC (ANTENATAL CARE)

1.PENGERTIAN.

        Dokumentasi dalam  asuhan  kebidanan adalah suatu  pencatatan yang lengkap dan akurat  terhadap kejadian/keadaan yang dilihat dalam pelaksanaan asihan kebidanan  (proses asuhan kebidanan).

 a.Manfaat dan pentingnya dokumentasi.

1.Nilai hukum.

       Catatan  informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan mempunyai nilai hukum jika terjadi suatu masalah yang berkaitan  dengan pelanggaran etika dan moral profesi,dokumentasidapat  merupakan barang bukti tentang tindakan yang telah dilakukan bidan sekaligus sebagai bahan pertimbangan dalam memberikan sanksi.

2.Jaminan mutu (quality control.

         pencatatan yang lengkap dan akurat dapat  menjadi tolak ukur dalam  menilai asuhan yang diberikan dan menunjukan tindak lanjut berikutnya.

3.Alat komunikasi.

         Alat komunikasi merupakan alat-alat “perekam” terhadap masalah yang terkait dengan klien / pasien atau  tenaga  kesehatan lain. Dapat terlihat apa yang  telah terjadi / dilakukan terhadap pasien / klien,terutama pada keadaan dimana pasien perlu dirujuk atau dikonsultasikan ke dokter / ahli gizi.

4.Nilai administrasi.

        Nilai administrasi termasuk salah satunya adalah biaya / dana dapat dipergunakan sebagai pertimbanagan / acuan dalam menentukan biaya yang telah dibutuhkan / dikeluarkan untuk asuhan.

5.Nilai pendidikan.

         Nilai pendidikan dapat dipergunakan sebagai bahan pelajaran sebagai peserta didik kebidanan maupun tenaga bidan muda,karena menyangkut secara  kronologis proses asuhan.kebidanan serta tindakan yang dilakukan(sistematika pelaksanaan)

                                                                  2               

6.Bidang penelitian

         Dokumentasi yang rangkap dan akurat dapat mempunyai nilai bagi penelitian dalam  pengembangan pelayanan kebidanan selanjutnya (objek riset)

7.Akreditasi / audit.

        Akreditasi/audit digunakan sebagai kesimpulan keberhasilan asuhan yang diberikan serta menentukan / memperlihatkan peran dan fungsi bidan dalam masalah kebidanan.

b.Model dokumentasi asuhan kebidanan.

        Model dokumentasi yang digunakan  dalam dokumentasi kebidanan adalah dalam bentuk catatan perkembangan ,karena bentuk asuhan yang diberikan berkesinambungan dan menggunakan  proses terus-menerus (progress notes) .Bentuk dokumentasi ini sangat cocok digunakan oleh tenaga kesehatan yang memberi asuhan berkesinambungan, sehingga perkembangan klien dapat dilihat dari awal sampai akhir.

2.PEMBAHASAN MATERI

A.Antenatal care (ANC).

        Dokumentasi  dalam  asuhan  kebidanan  adalah suatu pencatatan lengkap dan akurat terhadap kejadian /keadaan yang dilihat dalam  pelaksanaan asuhan kebidanan  ( proses asuhan kebidanan ).Dalam  pengdokumentasiannya ada beberapa bentuk bukti  dokumentasi yang digunakan dalam asuhan antenatal care (ANC).

         Pemeriksaan Antenatal care (ANC) adalah pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil.Sehingga mampu menghadapi persalinan,kal nifas,persiapan  pembukaan kunjungan Antenatal care(ANC) adalah kunjungan ibu hamil ke bidan atau dokter sedini mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk mendapatkan pelayanan/asuhan antenatal.Pada setiap kunjungan antenatal care(ANC),petugas mengumpulkan dan menganalisis data mengenai kondisi ibu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mendapatkan diagnosis kehamilan intrauterine,serta ada tidaknya masalah atau komplikasi.Kunjungan Antenatal Care(ANC) adalah kontak antara Ibu hamil  dengan pemberi Perawatan/asuhan dalam hal mengkaji kesehatan.

a.Tujuan umum ANC.

1.Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan  ibu dan tumbuh kembang janin.

2.Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik,maternal dan sosial ibu dan bayi.

3.Mengenal secara dini adanya komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil,termasuk riwayat penyakit secara umum,kebidanan dan pembedahan.

                                                                        3

4.Mempersiapkan persalinan cukup bulan,melahirkan dengan  selamat ibu maupn bayi nya dengan trauma seminimal mungkin.

5.Mempersiapkan peran  ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI ekslusif.

6.Mempersiapkan peran  ibu dan  keluarga dalam  menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh  kembang secara normal.

7.Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan  perintal.

b.Tujuan khusus ANC.        

1.Mengenali dan menangani penyulit-penyulit yang mungkin dijumpai dalam kehamilan, persalinan,dan nifas.

2.Mengenali dan mengobati penyulit-penyulit yang  mungkin diderita sedini mungkin.

3.Menurunkan angka morbilitas ibu dan anak.

4.Menurunkan nasihat-nasihat tentang cara hidup sehari-hari dan keluarga berencana,kehamilan,persalinan,nifas,dan laktasi.

         Menurut Hanifa Wiknjosastro(1999) tujuan ANC adalah menyiapkan wanita hamil sebaik-sebaiknya fisik dan  mental serta menyelamatka ibu dan anak dalam kehamilan,persalinan,dan  masa nifas,sehingga keadaan mereka pada post partum  sehat dan normal,tidak hanya fisik tetapi juga mental.

         Sedangkan menurut Manuaba (1998) secara khusus pengawas antenatal bertujuan  untuk :

1.Mengenal dan memahami sedini mungkin penyulit yang terdapat saat kehamilan,persalinan,dan  nifas.

2.Mengenal dan menangani penyakit yang menyertai hamil,persalinan,dan kala.

3.Memberikan  nasehat dan  petunjuk yang berkaitan dengan kehamilan,persalinan,kala nifas,laktasi ,dan aspek keluarga berencana.

4.Menurunkan angka kesaktian dan kematian ibu dan perintal.

B.Buku KIA.

         Buku KIA adalah Buku kesehatan ibu dan anak yang berisi tentang catatan kesehatan ibu (hamil,bersalin,dan  nifas) dan anak (bayi baru lahir,bayi,dan anak balita) serta berbagai informasi cara memelihara dan merawat kesehatan ibu dan anak.

1.Manfaat Buku KIA .

                                                                  4   

a.Manfaat bagi Keluarga.

1.Ibu dan anak mempunyai catatan kesehatan yang lengkap sejak ibu hamil sampai anak berumur lima tahun.

2.Media informasi penting bagi ibu,keluarga,dan masyarakat tentang kesehatan, gizi,dan standar pelayanan kesehatan ibu dan anak.

b. Manfaat bagi petugas kesehatan.

1.Alat pemantauan,pencatatan, dan  rujukan kesehatan ibu dan anak.

2.Alat komunikasi dan penyuluhan kesehatan ibu dan anak.

3.Alat untuk mendeteksi secara dini adanya gangguan/masalah kesehatan ibu dan anak.

2.Sasaran Buku KIA.

        Semua ibu hamil perlu memekai buku KIA,dan buku KIA selanjutnya digunakan oleh anak sejak anak lahir hingga berusia 5 tahun.Setiap kali ank datang ke fasilitas kesehatan,baik itu bidan,puskesmas,dokter praktek,klinik,atau rumah sakit.Buku ini digunakan untuk melakukan pendataan penimbangan,berobat,kontrol,dan  imunisasi.

         Buku KIA harus dibawa saat melakukan setiap tindakan kesehatan.Semua keterangan tentang kesehatan atau  anak yang tercatat pada buku KIA dapat diketahui tenaga kesehatan,dan tenaga kesehatan dapat memberikan catatan tambahan penting lainnya pada buku KIA,

C.Kohort.

 Kohort adalah sumber data pelayanan Ibu hamil,Ibu nifas,neonatal,bayi dan balita.

1.Tujuan Kohort.

        Kohort berfungsi untuk mengidentifikasi masalah kesehatan  Ibu dan neonatal yang terdeteksi di rumah tangga yang teridentifikasi dari data Bidan.

2.Jenis Kohort.                 

a.Kohort Ibu.

        Kohort  Ibu  bertujuan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan ibu dan  neonatal yang terdeteksi di rumah tangga yang  teridentifikasi dari data bidan.

b.Kohort Bayi.

    

                                                                                                                                                                        5

       Kohort bayi  merupakan sumber data pelayanan  kesehatan bayi,termausk neonatal.yang bertujuan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan ibu yang terdeteksi di rumah tangga yang teridentifikasi oleh bidan.

c.Kohort Balita.

         Kohort balita adalah lanjutan dari kohort bayi,yaitu buku kesehatan yang memuat hingga bayi berusia empat tahun,sejak si bayi berulang tahun pertama hingga ulang tahunnya yang kelima.Dalam kohort balita hasil pengukuran tinggi dan berat badan dicatat setiap bulan.

D. Soap.

        Pendokumentasian  asuhan  kebidanan  menggunakan teknik pencatatan Subjective Objective Assesment Planning (SOAP) meliputi langkah-langkah sebagai berikut :

1.Mencatat data subyektif dan objektif.

2.Mencatat data hasil pengkajian ,diagnosis kebidanan,maslah kllien yang perlu dipecahkan dengan memberi asuhan,dan kebutuhan klien/ibu hamil yang diberi asuhan berdasarkan  masalhnya.

3.Mencatat perencanaan asuhan yang meliputi perencanaan tindakan asuhan,pelaksanaan tindakan asihan,dan hasil evaluasi tindakan asuhan.

1.Metode Pendokumentasian SOAP

SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Pencatatan ini dipakai untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan.4 (empat) langkah dalam metode ini adalah ini secara rinci adalah sebagai berikut:

Ø  S→ Data Subjektif :

Merupakan informasi yang diperoleh langsung dari klien. Informasi tersebut dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.

Ø  O →Data Objektif :

Data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan pada waktu pemeriksaan termasuk juga hasil pemeriksaan laboratorium, USG, dll.  Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Ø  A →Analisa/assessment :

Merupakan kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data objektif yang didapatkan. Merupakan suatu proses yang dinamik, meliputi:

                                                                          6

·   Diagnosa

·   Antisipasi diagnosa/masalah potensial

·   Perlunya tindakan segera(Langkah 2,3,4 dalam manajemen varney)

Ø  P →Plan/Planning = perencanaan :

Merupakan perencanaan pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan kesimpulan yang dibuat ( berdasarkan langkah 5,6,7 pada manajemen varney).

2.Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentaian Asuhan kebidanan.

1. SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang sistematis, mengorganisasikan penemuam kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan.

2.SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan pendokumentasian.

3.SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat embantu bidan mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat komprehensif.

3.Model pendokumentasian  SOAP.

1.Model Progress note.

        Pada langkah perencanaan,didokumentasikan perencanaan asuhan dan evaluasi dari perencanaan asuhan.Tindakan asuhan di dokumentasikan pada  lembaran yang terpisah,ada catatan tersendiri tentang tindakan asuhan yang diberikan,mencangkup waktu pelaksanaan,jenis tindakan dan namn atau tanda tangan petugas yang  melaksanakan tindakan asuhan.

2.Model  Implementation note.

       Pada langkah perencanaan,dicatat tindakan asuhan yang mencangkup waktu pelaksaan,jenis tindakan,dan  nama atau tanda tangan petugas yang melaksanakan tindakan asuhan.Hasil evaluasi tindakan asuhan yang telah dilaksanakan,rencana tindakan asuhan tidak dicatat lagi,tidak ada lembar pelaksaan asuahan tersendiri.

                                                                        7

KESIMPULAN

Menejemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam  memberikan asuhan kebidanan,sehingga langkah-langkah dalam  menejemen kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan  masalah atau  pengembalan keputusan  klinis. Asuhan yang dilakuakn yang dilakukan harus dicatat  secara  benar, sederhana, jelas, dan logis sehingga perlu suatu metode  pendokumentasian.

Dalam melakukan setiap asuhan, setiap tenaga kesehatan terutama bidan harus mencatat setiap tindakan yang dilakukan. Didalamnya juga terdapat catatan perkembangan klien, juga sebagai salah satu alat  informasi antara tim kesehatan di ruangan. Dokumentasi juga perlu untuk dijadikan salah satu bahan bukti apabila terjadi sesuatu pada klien.

Dokumentasi ini penting  karena dapat digunakan sebagai bahan  untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gugatan, maka dokumentasi kebidanan dapat membentu.

Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidana. bidan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. Aspek pelayanan yang didokumentasikan adalah semua pelayanan mandiri yang diberikan oleh bidan, pelayanan konsultasi dan  pelayanan kolaborasi.

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan  manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang sah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana.

                                                                        8

 Skenario Kasus: 8

            Seorang Bidan Praktek mandiri di suatu wilayah memberikan pelayanan kebidanan setiap hari.Ia melayani 24 jam.Setiap asuhan yang sudah dilakukan ia mencatatnya pada Buku KIA dan kohort. Setiap pasien ANC pada kujungan awal Ia berikan Buku KIA sebagai catatan medis untuk  kehamilannya. Ia juga menjelaskan manfaat dan fungsi buku KIA. Semua pasien ANC merasa senang karena dengan buku kia mereka banyak mengetahui inofrmasi dan perkembangan kehamilan sampai dengan bayinya.           

PERAN DAN FUNGSI BIDAN SEBAGAI PENELITI

Menurut Kepmenkes No.900/MENKES/SK/VII/2002
Bidan adalah seorang wanita yang telah mengikuti program pendidikan kebidanan dan lulus ujian sesuai dengan persyaratan yang berlaku
Menurut IBI :
Bidan adalah seorang wanita yg telah mengikuti dan meyelesaikan pendidikan yang telah diakui pemerintah dan lulus ujian sesuai persyaratan yang berlaku,dicatat (registrasi), diberi izin secara sah untuk menjalankan praktik
Bidan merupakan suatu profesi dinamis yang harus mengikuti perkembangan era ini, oleh karena itu bidan harus berpartisipasi mengembangkan diri mengikuti permainan global. Partisipasi ini dalam bentuk peran aktif bidan dalam meningkatkan kualitas pelayanan,pendidikan dan organisasi profesi.
Peningkatan kualitas ini tidak luput dan tetap mengacu pada peran, fungsi dan tanggung jawab bidan. Oleh karena itu dalam pendidikan DIII Kebidanan yang nantinya akan mencetak calon bidan, diperlukan materi kuliah yang berkaitan dengan peran dan fungsi bidan.
Tugas, tanggungjawab dan kewenangan profesi bidan yang telah diatur dalam beberapa peraturan maupun keputusan menteri kesehatan ditujukan dalam rangka membantu program pemerintah bidang kesehatan khususnya ikut dalam rangka menurunkan AKI, AKP, KIA, Pelayanan ibu hamil, melahirkan, nifas yang aman dan KB.
PERAN DAN FUNGSI BIDAN
a. Pelaksana
Mempunyai tiga kategori tugas: tugas mandiri, tugas kolaborasi/kerjasama, tugas ketergantungan/merujuk.
b. Pengelola
Mengembangkan pelayanan dasar kesehatan terutama pelayanan kebidanan untuk individu,keluarga, kelompok khusus dan masyarakat wilayah kerja dengan melibatkan masyarakat/klien

c.Pendidik
Memberikan pendidikan dan penyuluhan kesehatan kepada individu,keluarga dan masyarakat terkait dengan kesehatan ibu, anak dan KB

d.Peneliti/Investigator.
Yang dimaksud peneliti disini adalah asisten peneliti yang membantu kegiatan penelitian dalam lingkup asuhan dan pelayanan kebidanan.